Cadernos de Seguro

Três dimensões

Visão técnica do risco em saúde suplementar

A exposição aos riscos das operadoras no setor de saúde suplementar apresenta-se, como no mercado de seguros, sob três dimensões, que nada mais são do que agrupamentos de fatores que, de uma forma ou de outra, influenciam os negócios da empresa pelo seu maior ou menor grau de incerteza.

A primeira diz respeito ao grupo de riscos ligados à atividade econômica das operadoras de planos de saúde. Aqui, as variáveis econômicas que influenciam na manutenção e no desenvolvimento dos negócios da empresa são, basicamente, as mesmas observadas em qualquer segmento, ou seja, variação dos custos de bens e serviços, fatores macroeconômicos, concorrência, etc.

A segunda dimensão refere-se ao chamado risco governamental que, apesar de direta ou indiretamente estar presente em todos os mercados, mais se acentua nos setores regulados, em razão da forte atuação e fiscalização das agências reguladoras. Incluem-se aqui as questões legais, os assuntos de agência e a responsabilidade contratual como os principais riscos desse subgrupo na saúde suplementar.

No entanto, é na dimensão dos riscos operacionais onde devem ser focadas análises mais estruturadas de gerenciamento de risco na saúde suplementar. Os riscos operacionais podem ser constituídos dos seguintes elementos:

- Risco atuarial;
- Ocorrência de eventos catastróficos;
- Insatisfação de clientes;
- Queda nas vendas;
- Riscos de informação, comunicação e de imagem;
- Perda de carteira;
- Fraudes;
- ?Judicialização? da saúde com as decisões tecnicamente injustificáveis;
- Surgimento de epidemias e outros.

A essência da atividade seguradora, base técnica para as operações de saúde suplementar, é o risco contra o qual deseja o segurado se proteger, transferindo para terceiros a responsabilidade de sua administração.

As operadoras de planos de saúde, da mesma forma como acontece com uma seguradora, ao assumirem um determinado risco, concedem uma garantia em favor daquele que lhe transferiu tal incerteza de perda, por intermédio da contratação de uma apólice.


A simples aceitação de todo e qualquer tipo de risco com o qual se defronta uma operadora de planos de saúde é uma das principais causas de desequilíbrio econômico-financeiro das empresas do setor.

Em teoria, nem todo risco - ou seja, nem toda pessoa (ou grupo de pessoas) que deseja fazer seu plano de saúde - pode ser considerado como um elemento segurável padrão, entendendo como tal aquele que preencha os requisitos mínimos para ser considerado ideal, tais como reduzida faixa etária, higidez física e mental e capacidade socioeconômica adequada ao contrato. A respeito de parte dessa afirmação, no entanto, o mercado não tem qualquer controle, uma vez que as atuais regras do setor impedem certas atitudes no processo de subscrição.

Também conhecido com moral harzard, o risco moral diz respeito à mudança de comportamento do segurado (ou beneficiário) em função de não ter que arcar com todo o custo dos procedimentos consequentes.

É possível, por essa teoria, que o indivíduo que possui um plano de saúde passe a visitar com mais frequência o seu médico do que se tivesse que pagar a totalidade da consulta.

Pode-se deduzir que, em saúde suplementar, qualquer desvio de comportamento, de conduta ou de padrões éticos do usuário de planos de saúde que ocasione aumento de custo para as OPS pode ser definido como moral harzard.

O risco moral decorre também da existência de informações assimétricas, que dificultam o monitoramento das ações e determinam comportamentos distintos daqueles observados em situações normais.

Se fosse possível para as partes determinarem quais gastos seriam cobertos, não haveria como surgir o risco moral. Sabendo antecipadamente de quais cuidados médicos iria necessitar, o indivíduo poderia contratar o reembolso de tais despesas mediante o pagamento de um prêmio e seu comportamento seria o mesmo, independentemente de estar segurado ou não. Dada a imprevisibilidade inerente aos gastos médicos, isso não é possível, o que impede

09/04/2010 04h20